第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　　　　　印　　

特定教育・保育施設等確認（確認変更）却下決定通知書

　　年　　月　　日付けで申請のあった	特定教育・保育施設	の	確認	について、	
	特定地域型保育事業者		確認の変更		
下記のとおり却下しますので通知します。

記

施設・事業所番号　

決定年月日　　　年　　月　　日

却下理由　

施設・事業種別　

施設・事業所名　

住所　

その他　

備考
１　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
２　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。