業務管理体制変更届出書
年　　月　　日
（宛先）札幌市長

施設・事業者　　　　　　　　　　　
所　 在　 地　　　　　　　　　　　
名　　　　称　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　 　　　　 　　　
（法人以外の場合は、住所及び氏名）　　
業務管理体制の変更について、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。
事業者番号														
変更した事項（該当する項目に○を付ける。）	
１　法人の種別及び名称
２　主たる事務所の所在地、電話番号及びＦＡＸ番号
３　代表者の氏名及び生年月日
４　代表者の住所及び職名
５　施設・事業所名称等及び所在地（認可・廃止等により施設・事業所数が変更し、整備する業務管理体制が変更となった場合）
６　法令遵守責任者の氏名及び生年月日
７　業務が法令に適合することを確保するための規定の概要
８　業務執行の状況の監査の方法の概要	
変更の内容	
（変更前）	
（変更後）	
変更年月日		
注１　「業務が法令に適合することを確保するための規定の概要」は、確認を受けている施設・事業所の数が２０以上の場合に変更の前後のものを添付してください。
　２　「業務執行の状況の監査の方法の概要」は、確認を受けている施設・事業所の数が１００以上の場合に変更の前後のものを添付してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。