業務管理体制届出書
年　　月　　日
（宛先）札幌市長　
施設・事業者　　　　　　　　　　　　
所 　在　 地　　　　　　　　　　　　
名　　　　称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　 　　　　　　 　　
（法人以外の場合は、住所及び氏名）　　

業務管理体制について、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。
	事業者番号														
１　届出の内容　（該当の項目に○を付ける。）	
		法第５５条第２項関係（整備）	
		法第５５条第４項関係（区分の変更）	
２　事業者及び代表者	ﾌﾘｶﾞﾅ		
	名称又は氏名		
	住所
（主たる事務所
の所在地）	〒	
	電話番号		
	ﾌﾘｶﾞﾅ		生年月日	年　　月　　日	
	代表者氏名				
	代表者住所		職名		
３　施設・事業所名称等及び所在地
（複数ある場合は別表に記入）	施設・事業所番号														計　　　か所	
	施設・事業所名		
	所在地		
４　届出事項
（該当の項目に○を付ける。）		法令遵守責任者の届出	
			法令遵守責任者氏名（ﾌﾘｶﾞﾅ）	生年月日	
				年　　月　　日	
		業務が法令に適合することを確保するための規定の概要	
		業務執行の状況の監査の方法の概要	
５　区分変更	区分変更前行政機関名称及び担当部（局）課		
	事業者番号														
	区分変更の理由		
	区分変更後行政機関名称及び担当部（局）課		
	区分変更日	年　　月　　日	
注１　「業務が法令に適合することを確保するための規定の概要」は、確認を受けている施設・事業所の数が２０以上の場合に添付してください。
　２　「業務執行の状況の監査の方法の概要」は、確認を受けている施設・事業所の数が１００以上の場合に添付してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。