特定教育・保育施設等変更届出書
　　年　　月　　日　　
　　（宛先）札幌市長
所　在　地　　　　　　　　　　　　
届出者　名　　　称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　 　　　　　 　　
（法人以外の場合は、住所及び氏名）　　

特定教育・保育施設	に係る事項の変更について、次のとおり届け出ます。	
特定地域型保育事業者		

施設・事業所番号		
変更のあった事項	変更前	変更後	変更年月日	
				
利用定員の減少	利用定員を減少する年月日	　　　　年　　月　　日	
	利用定員を減少する理由	

	現に利用している子どもに対する措置	

	区分ごとの利用定員	

注１　該当する項目のみ記載してください。
２　利用定員の減少以外の変更の場合は、変更があった日から１０日以内に届け出てください。
３　特定教育・保育施設の設置者の役員又はその施設長の変更及び特定地域型保育事業者に係る管理者の変更又は役員の変更の届出の場合は、子ども・子育て支援法第４０条第２項及び同法第５２条第２項に規定する特定教育保育施設等の確認の申請をすることができない者に該当しないことを誓約する書面を添付してください。
４　利用定員の減少の届出の場合は、利用定員の減少に伴う利用者に対する措置等に関する書類を添付し、減少する日の３か月前までに届け出てください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。