特定教育・保育施設等確認変更申請書
　　年　　月　　日　　
（宛先）札幌市長
所　在　地　　　　　　　　　　　　
申請者　名　　　称　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　 　　　　　　 　　
（法人以外の場合は、住所及び氏名）　　

利用定員を増加したいので、次のとおり特定教育・保育施設等の確認の変更を申請します。

施設・事業所番号														※既に番号が付番されている場合に記入してください。	
フリガナ		
施設・事業名称		
施設・事業種別		
申請者	主たる事務所	所在地	（郵便番号　　　－　　　　）
	
				都道
府県		市町
村		
			（ビルの名称等）	
	代表者	氏名		職名		
		生年月日	　　　　年　　月　　日	代表就任年月日	　　　　年　　月　　日	
		住所	（郵便番号　　　－　　　　）
	
				都道
府県		市町
村		
			（ビルの名称等）	
利用定員	認定区分	１号	２号	３号	
	年齢	３歳	４歳	５歳	３歳	４歳	５歳	０歳	１歳	２歳	
	変更前										
	変更後										
変更の理由		
注１　特定教育・保育施設の変更の場合は、「建物の構造概要及び図面並びに設備の概要」を添付してください。
２　特定地域型保育事業の変更の場合は、「事業所の平面図及び設備の概要」を添付してください。
３　従業者の勤務の体制及び勤務形態に係る書類を添付してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。