第　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　印

利用者負担額等決定（変更）通知書

あなたの利用者負担額等について、下記のとおりとなりましたので通知します。
記
支給認定証番号			
階層区分			
認定保護者氏名			
住所			
認定子ども氏名			
生年月日		性別		
認定区分			
施設区分			
施設種類			
利用(予定)施設			
時間区分（保育必要量）			
適用開始年月日			
利用者負担額			
副食費の免除			
理由			
備考
１　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
２　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。