第　　　　　号　　
年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　印　

特定子ども・子育て支援施設等確認取消・効力停止通知書
　
特定子ども・子育て支援施設等の確認（確認の効力）について、下記のとおり取り消すので（停止するので）通知します。

記

確認取消年月日　　　年　　月　　日
効力停止期間　　　年　　月　　日　～　　　年　　月　　日
停止の範囲　
施設・事業種別　
施設・事業所名　
取消（停止）理由　
その他　

備考
１　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
２　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。