留学願

年　　月　　日　　

　　　(宛先)　　　　　　中等教育学校長

年　　　　　　　　　

生徒署名　　　　　　　　　　　　

保護者署名　　　　　　　　　　　　

　　この度、次の理由により留学をしたいので、許可願います。

記

１　理由

　
２　留学をしようとする学校

　　所在地
　　校名
　　学年

３　留学をしようとする期間

　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　年　　月　　日まで

４　その他特記事項(受入団体、機関名、身元引受人等を記入)

　備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。