受検番号	※	

入学願書
年　　月　　日　　
　　　（宛先）　　　　　　中等教育学校長
出願者署名　　　　　　　

保護者署名　　　　　　　　　　　
　
　　貴校に入学をしたいので、許可してください。
出　　願　　者	ふりがな

氏　　名		生年月日		
	現住所		
	在籍
学校名		
保　　護　　者	ふりがな

氏　　名		出願者
との関係		
	現住所		
		【連絡先電話番号①】（　　　　　　　　　　　　　　　　　）
【連絡先電話番号②】（　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備　　考		
　注　※印の欄は、記入しないでください。