（表面）

さっぽろ天神山アートスタジオ使用承認申請書（滞在スタジオ用）

私は、文化芸術活動を行う者であり、滞在スタジオにおいて作品の制作、それに係る調査等を行うことを目的とし、下記のとおり施設を使用することを申請します。

		受付番号	※	
使用する
スタジオ	Ａ・Ｂ・Ｃ	
使用日時	年　　　月　　　日（　　　時頃）から
年　　　月　　　日（　　　時頃）まで	
使用人員	人	
使用する
備付物件	　	特別の設備の設置又は特殊な物件の搬入	
使用料	※　スタジオ使用料：

　　　　　　　　　　　　　計　　　　　円	減免
申請	※　有　・　無	
　上記のとおり施設の使用について申し込みます。
　　　　　年　　　月　　　日
　住所
　団体名
　氏名又は代表者名
　電話番号
メールアドレス
　（宛先）札幌市長	
※　本件申込を承認してよろしいでしょうか。	※　決裁欄	
※　備考		
札幌市暴力団の排除の推進に関する条例第８条の規定により、当施設は暴力団の活動に利用することができません。申請に当たっては、次の内容に承諾の上、□にレを記入してください。
□　本申請による施設の使用は、暴力団の活動の利益となる使用ではありません。使用承認後、暴力団の活動の利益となる使用であることが判明した場合は、使用承認を取り消されても異議はありません。また、施設の使用が暴力団の活動の利益となる使用でないことの確認のため、この申請書に記載された情報を警察に提供することに同意します。

注１　交流スタジオの使用を申請される場合は、別途、使用承認申請書（交流スタジオ用）（様式１）を提出してください。
２　※印の欄は、記入しないでください。

（裏面）

１　自身の主な文化・芸術活動の分野

２　滞在中に行う制作活動等の内容及び計画
※　本滞在に係る助成金等を受領し、又は受領する予定がある場合は、その旨も記載すること。

３　滞在中の緊急連絡先
　　氏名
電話番号	
注　記載する欄が不足する場合は、別紙により提出してください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。