さっぽろ天神山アートスタジオ使用承認申請書（交流スタジオ用）

		受付番号	※	
使用する
交流スタジオ	Ａ・Ｂ・Ｃ	
使用目的		
使用日時	年　　月　　日　　時　　分から

年　　月　　日　　時　　分まで	区分	□午前9時～正午
□午後1時～午後5時
□午後6時～午後9時
□午前9時～午後9時	
使用人員	人	
使用する
備付物件	　	特別の設備の設置又は特殊な物件の搬入	
使用料	※　スタジオ使用料：

　　　　　　　　　　　計　　　　　円	減免
申請	※　有　・　無	
　上記のとおり施設の使用について申し込みます。
　　　　　年　　　月　　　日
　住所
　団体名
　氏名又は代表者名
　電話番号
　（宛先）札幌市長	
※　本件申込を承認してよろしいでしょうか。	※　決裁欄	
※　備考		
札幌市暴力団の排除の推進に関する条例第８条の規定により、当施設は暴力団の活動に利用することができません。申請に当たっては、次の内容に承諾の上、□にレを記入してください。
□　本申請による施設の使用は、暴力団の活動の利益となる使用ではありません。使用承認後、暴力団の活動の利益となる使用であることが判明した場合は、使用承認を取り消されても異議はありません。また、施設の使用が暴力団の活動の利益となる使用でないことの確認のため、この申請書に記載された情報を警察に提供することに同意します。

注１　滞在スタジオの使用を申請される場合は、別途、使用承認申請書（滞在スタジオ用）（様式２）を提出してください。
２　※印の欄は、記入しないでください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。