札幌市資料館使用料減額（免除）申請書

年　　月　　日
（宛先）札幌市長

　　　　　　　　　　　　　　　住所又は所在地
　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　　　名
　　　　　　　　　　　　　　　（団体にあっては、団体名及び代表者氏名）
　　　　　　　　　　　　　　　電　話　番　号

　下記のとおり使用料の減額（免除）について申請します。
記
使用目的（展覧会、行事名など）		
減額（免除）申請の理由		
使用日（曜日）	時間区分	使用室名	備付物件の使用の有無	※使用料	※減額（免除）する額	
	午前・午後・全日		有・無	円	円	
	午前・午後・全日		有・無	円	円	
	午前・午後・全日		有・無	円	円	
	午前・午後・全日		有・無	円	円	
	午前・午後・全日		有・無	円	円	
	午前・午後・全日		有・無	円	円	
	午前・午後・全日		有・無	円	円	
	計	円	円	

　　　　　　　　　　　　　　　　　　
※差引納入額	　　　　　　　円	

注　※印の欄は、記入しないでください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。