札幌市資料館使用承認書

年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　
札幌市長　印
　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり使用することを承認します。
記
使用目的（展覧会、行事名など）		
使用する室	１　研修室
２　ミニギャラリー	
営利営業目的の有無等	１　営利営業を目的としないもの	営利営業を目的とするもの	
		２　美術に関する催物	３　美術以外の催物	
入場料等徴収の有無	１　無
２　有（　　　　円）	
使用人数	人	
使用日（曜日）	時間区分	使用室名	使用料	備考	
	午前・午後・全日		円		
	午前・午後・全日		円		
	午前・午後・全日		円		
	午前・午後・全日		円		
	午前・午後・全日		円		
	午前・午後・全日		円		
	午前・午後・全日		円		
	計	円		

物件使用の概要（特別設備の設置及び特殊物件の搬入を含む。）	
使用日（曜日）	時間区分	物件名	数量	使用料	備考	
	午前・午後・全日			円		
	午前・午後・全日			円		
	午前・午後・全日			円		
計	円		

合　計	　　　　　　　　　　　　　円	

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。