年　　月　　日

（宛先）札幌市長
	主たる事務所の
所在地	〒
	
	その他の事務所の
所在地		
	フリガナ		
	法人名称		
	フリガナ		
	清算人氏名		
	清算人の住所又は居所		
	電話番号		
	ＦＡＸ番号		
 次のとおり控除対象特定非営利活動法人を解散したので、札幌市控除対象特定非営利活動法人の指定の基準、手続等に関する条例第13条の規定により、関係書類を添えて届け出ます。	
１　解散年月日		
２　解散の理由		
３　残余財産の処分方法		
控除対象特定非営利活動法人解散届出書
注　記載欄が不足するときは、別紙により提出してください。

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。