法人及び事業の概要報告書

　　　　　　　　　　　　　年　月　日
　
（宛先）札幌市長

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　主たる事務所の所在地　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　法人の名称　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　代表者の氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　

札幌市控除対象特定非営利活動法人の指定の基準、手続等に関する条例第１１条第３項の規定により、次のとおり報告します。

１　法人の概要
フリガナ		
法人名称		
主たる事務所	所在地	〒
	
	電話番号	（ 　 ） 　 ― 	ＦＡＸ番号	（ 　 ） 　 ― 	
主たる事務所以外の市内にある事務所の所在地	

フリガナ		
代表者氏名		
設立年月日	　年　月　日	変更登記年月日（直近のもの）	　　年　月　日	
定款に記載された目的		
活動分野	
（特定非営利活動促進法別表に掲げる活動分野の番号も記載してください。）	
会　　員　　数（社員総数）	会 員 数　　　　 人	（正会員　　　 人）	（賛助会員　　　 人）	（その他の会員 　人）	
事務局体制	有給常勤　　　　 人	有給非常勤　　　 人	無給常勤　　　　 人	無給非常勤　　　 人	
ホームページ（URL）		
メールアドレス		
２　事業の概要
（1） 事業年度
　事業年度	　　年　月　日 から 　　　年　月　日 まで	

（2） 収入
当期収入合計	　円	
（入会金・会費収入）	　　円	
（事業収入）	　　円	
（寄附金）	　　　円	
（助成金）	　円	
（その他）	　円	
（3） 支出（特定非営利活動に係る事業会計（事業費の大きいもの上位３つまで記載））
　	定款上の事業名	分野	事　業　の　概　要	金　　　額	
特定非営利活動に係る主な事業	1				　円	
	2				　円	
	3				　円	
　　※「分野」には１の「活動分野」の番号を記載してください。
（4） 支出（その他の事業会計）
そ　の　他　の　事　業	事　業　の　概　要	金　　　額	
	事　　業　　費		　円	
	管　　理　　費	　円	

（5） 協働の実績
協働の相手方	協働の内容（実施場所等）	

（6） 寄附を集める活動の実績
実施した寄附を集める活動	詳　　　細	

注　記載欄が不足するときは、別紙により提出してください。

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。