年　　月　　日　　

（宛先）札幌市長

名称
代表者の氏名
電話番号

助成金支給実績提出書

助成金の支給を行ったので、札幌市控除対象特定非営利活動法人の指定の基準、手続等に関する条例第１１条第２項の規定により、助成の実績を記載した書類を提出します。

記

１　控除対象特定非営利活動法人となった年月日

２　指定の有効期間

３　助成金支給実績
添付のとおり

　
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。