広場使用料減額（免除）決定通知書
年　　月　　日　　

様

　　　　　　　　　　　　　　札幌市長　　　印

下記のとおり使用料を減額（免除）します。

記

使用目的		
減額（免除）
申請理由		
使用期間	年　　月　　日（　）　　 ~　　　 年　　月　　日（　）　
                時　　　　　　　　　　　　　　   時	
使用場所	使用料	減額（免除）
する額	差引納入
金額	
全面　・　半面（東側・西側）	円	　　　　　円	　　　　円	

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。