広場使用料減額（免除）申請書
年　　月　　日　　
（宛先）札幌市長
〒
住　所
氏　名
（団体にあっては、団体名及び代表者氏名）
電話番号

下記のとおり使用料の減額（免除）の申請をします。

記

使用目的		
減額（免除）
申請理由		
使用期間	年　　月　　日（　）　　 ~　　 　年　　月　　日（　）　
　　　　　　　　時　　　　　　　　　　　　　　　 時	
使用場所	使用料	減額（免除）
する額	差引納入
金額	
全面　・　半面（東側・西側）	円	※　　　　　円	※　　　　円	
　
注　※印の欄は、記入しないでください。

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。