広場使用承認書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　札幌市長　　　　印

下記のとおり使用することを承認します。

記

使用目的		
使用人数		
使用期間	年　　月　　日（　）　　~　　　 年　　月　　日（　）　
　　　　　　　　時　　　　　　　　　　　　　　  時	
特別な設備の設置（　　　　　　　　　　　　）	可　　・　 否	
特殊な物件の搬入（　　　　　　　　　　　　）	可　　・　 否	
使用場所	使用料	
全面　　・　　半面（東側・西側）	円	
備考		
　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　承認番号

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。