広場特別設備等承認申請書
年　　月　　日　　
（宛先）札幌市長
〒
住　所
氏　名
（団体にあっては、団体名及び代表者氏名）
電話番号

下記のとおり特別の設備を設け、又は特殊な物件を搬入したいので、承認の申請をします。

記

使用期間	年　　月　　日（　）　　~　　　年　　月　　日（　）　　　日間	
搬入日時	年　　月　　日（　）　　　　時　　~　　　時	
搬出日時	年　　月　　日（　）　　　　時　　~　　　時	
設備・物件名	規格	数量	

			

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。