特定重要公文書利用請求書

年　　月　　日　　
  　（宛先）札幌市長
郵便番号
住所（又は居所）
氏名
法人その他の団体にあっては、その名称、事務所
又は事業所の所在地及び代表者の氏名
連絡先　　　　　　　　　　電話番号

札幌市公文書管理条例第１９条の規定に基づき、次のとおり特定重要公文書の利用を請求します。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。
	
簿冊コード	
目録に記載された特定重要公文書の名称	

１	

２	

３	

４	

５	

利用の方法	
□　閲覧
□　写しの交付
□　公文書館において交付
□　郵送（郵送料は請求者負担）
送付先