債務免除申請書
年　　月　　日　　
　（宛先）札幌市長　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　

債務の種類	

債務の金額	

履行延期の特約等をした年月日	

上記の債務について、次の理由により免除してください。
（理由）	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。