第　　　　号　　
　　年　　月　　 日　　
　　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　　　　　印　
請　求　書

債務の種類	
督促(未納)金額	
年度	
納入通知書番号	

円	

債務者の氏名	

債務者の住所	

　あなたが保証人となっている上記債務者の(債務の種類)については、納期限（　　　 年 　月 　日）を経過しており、督促をしてもなお完納されておりませんので至急納付してください。

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。