延滞金減額（免除）承認通知書
第　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
札幌市長　　　　　　　　印　

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった次の債務に係る延滞金の減額（免除）について承認いたします。
　　　
債務の種類	

債務の金額	

延滞金の金額	

	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。