延滞金減額（免除）申請書
年　　月　　日　　
　（宛先）札幌市長　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名又は名称　　　　　　　　　　　　
　　　
債務の種類	

債務の金額	

延滞金の金額	

上記の債務に係る延滞金について、次の理由により減額（免除）してください。
（理由）	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。