履行延期不承認通知書
第　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
札幌市長　　　　　　　　印　

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった次の債務に関する履行期限の延期については、承認いたしませんので通知します。
　
　債務の種類及び金額
　履行期限
　承認しない理由	
備考
１　必要に応じ、この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
２　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。