第　　　号　　
年　　月　　 日　　
　　　　　　　　　　様
札幌市長　　　　　　　　　印　

督　促　状

債務の種類	
督促(未納)金額	
年度	
納入通知書番号	

円	

先に納入の通知をした上記の金額が納期限（　　　　年　　月　　日）までに完納されておりませんので、（　　　　年　　月　　日）までに納付してください。

納付場所
　(1)　札幌市指定金融機関
　(2)　札幌市収納代理金融機関
　	
備考
１　必要に応じ、この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
２　必要に応じ、延滞金等について記載すること。
３　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。