第　　　　号　　
　　　　年　　月　　 日　　
　　　　　　　　　　様
部長

相殺（充当）済通知書

札幌市債権管理条例施行規則第16条第２項の規定に基づき、先に請求のあった債権債務の相殺（充当）について下記のとおり通知いたします。
記
１　債権金額
２　相殺した（充当した）債務の種類及び金額
３　差引残金
４　相殺（充当）年月日	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。