第　　　　号　　
　　年　　月　　 日　　
　　　　　　　　　　様
部長

相殺（充当）請求書

札幌市債権管理条例施行規則第16条第1項の規定に基づき下記の債権債務の相殺（充当）の手続を執るべきことを請求いたします。
記
１　債権の概要
　(1) 債務者の住所及び氏名又は名称
　(2) 債権の種類及び金額
　(3) 現在までの経過及び措置状況
２　相殺する（充当する）ことができる債務金額
３　その他参考となる事項
 	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。