延滞金減額（免除）不承認通知書
第　　　　号　　
年　　月　　日　　
　　　　　　　　　　様
札幌市長　　　　　　　　印　

　　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった次の債務に係る延滞金の減額（免除）については、承認いたしません。
　　　
債務の種類	

債務の金額	

延滞金の金額	

承認しない理由	

	
備考
１　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
２　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。