札幌市若者支援施設使用料減額（免除）申請書

年　　月　　日
　　（宛先）札幌市長

　　　　　〒
住　　所　
氏　　名　
（団体にあっては、団体名及び代表者氏名）
電話番号　

下記のとおり使用料の減額（免除）の申請をします。

記

注　※印の欄は、記入しないでください。
使用目的	

減額（免除）
申請理由	

使用日時	
使用室名	
※使用料	
※減額（免
除）金額	
※差引納入
金　　額	

使用日	
使用時間	

	

  /  (  )	
～	
	
円	
円	
円	

  /  (  )	
～	
	
円	
円	
円	

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～	
	
円	
円	
円	

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～	
	
円	
円	
円	

  /  (  )	
～	
	
円	
円	
円	

	
計	
円	
円	
円	

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。