札幌市若者支援施設（有料施設）使用承認書

年　　月　　日

　　　　　　　　　　　　　　　　　様

札幌市長　印　

下記のとおり使用することを承認します。

記

使用目的	

使用人数	
	
区分	
若者等　・　一　般	

入場料等の徴収の有無	
無　・　有　（1人当たり徴収額　　　　　　　　円）	

特別な設備の設置（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
可　・　否	

特殊な物件の搬入（　　　　　　　　　　　　　　　　）	
可　・　否	

使用日時	
使用室名	
使用料	
備付物件名	
使用料	

使用日	
使用時間	

	

  /  (  )	
～	
	
円	
	
円	

  /  (  )	
～	
	
円	
	
円	

  /  (  )	
～	
	
円	
	
円	

  /  (  )	
～	
	
円	
	
円	

  /  (  )	
～	
	
円	
	
円	

	
計	
円	
計	
円	

	
合計	
円　　	

　承認番号　　　　　　　　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。