札幌市若者支援施設特別設備等承認申請書

年　　月　　日
　　（宛先）札幌市長

　　　　　〒
住　　所　
氏　　名　
（団体にあっては、団体名及び代表者氏名）
電話番号　

若者支援施設を使用するに当たり、下記のとおり特別の設備を設け、又は特殊な物件を搬入したいので、承認の申請をします。

記

使用場所	

使用期間	
　　　年　　月　　日（　　）　～　　年　　月　　日（　　）　　　日間	

搬入日時	
　　　年　　月　　日（　　）　　　　時　～　　　時	

搬出日時	
　　　年　　月　　日（　　）　　　　時　～　　　時	

設備・物件名	
規格	
数量	

	

	

	

	

	

	

	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。