札幌市若者支援施設（有料施設）使用承認申請書

年　　月　　日
（宛先）札幌市長

　　　　　〒
住　　所　
氏　　名　
（団体にあっては、団体名及び代表者氏名）
電話番号　

下記のとおり使用したいので、承認の申請をします。

記

使用目的	

使用人数	
	
区分	
若者等　・　一　般	

入場料等の徴収の有無	
無　・　有　（1人当たり徴収額　　　　　　　　円）	

使用日時	
使用室名	
使用料	
備付物件名	
使用料	

使用日	
使用時間	

	

  /  (  )	
～	
	
円	
	
円	

  /  (  )	
～	
	
円	
	
円	

  /  (  )	
～	
	
円	
	
円	

  /  (  )	
～	
	
円	
	
円	

  /  (  )	
～	
	
円	
	
円	

	
計	
円	
計	
円	

	
合計	
円　　	

※　受付番号　　　　　　　　　　　　
注　※印の欄は、記入しないでください。　　　　　　　　　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。