札幌市若者支援施設使用申込書

年　　月　　日

（宛先）札幌市長

札幌市若者支援施設を使用したいので、その使用証の交付を申し込みます。

申

込

者	ふりがな
氏　　名		生年
月日	　　　　年　　月　　日
（　　　歳）	
	住　　所	〒

（電話　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	勤務先
・
学校等	名　称　
所在地　
（電話　　　　　　　　　　　　　　　　）	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。