年　　月　　日

（宛先）札幌市長

名称
代表者の氏名
電話番号

助成金支給実績提出書

助成金の支給を行ったので、特定非営利活動促進法第５５条第２項（第６２条において準用する第５５条第２項）の規定により助成の実績を記載した書類を提出します。

記

１　（認定・特例認定）年月日

２　（認定・特例認定）有効期間

３　助成金支給実績
添付のとおり

注　１及び２の（　）内は、該当するものに○を付けてください。

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。