年　　月　　日

（宛先）札幌市長

在
名称
代表者の氏名	
電話番号

代表者変更届出書

代表者を変更したので、特定非営利活動促進法第５３条第１項（第６２条において準用する第５３条第１項）の規定により、登記事項証明書を添えて届け出ます。

記

１　（認定・特例認定）の有効期間

２　変更年月日

３　変更後の代表者氏名

４　変更前の代表者氏名

注　１の（　）内は、該当するものに○を付けてください。

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。