大型映像設備使用料減額(免除)申請書

年　　月　　日　　
　　(あて先)札幌市長

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(団体にあっては、団体名及び代表者氏名)　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり使用したいので、承認の申請をします。

記	
　	使用目的	　	　	
	　　減額(免除)申請理由	　		
	使用期間	　　　年　月　日(　　)～　　　年　月　日(　　)　　　日間		
	使用時間	秒　×　　　　回／日		
	映像の内容
(タイトル等)	　		
	使用場所	　		
	※使用料	円　		
	※減額(免除)金額	円　		
	※差引納入金額	円　		
　	
注　※印の欄は、記入しないでください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。