広場使用料減額(免除)申請書

年　　月　　日　　
　　(あて先)札幌市長

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(団体にあっては、団体名及び代表者氏名)　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり使用料の減額(免除)の申請をします。

記	
　	使用目的	　	　	
	　減額(免除)申請理由	　		
	使用日時	使用場所
(面積)	※使用料	※減額(免除)金額	※差引納入金額		
	使用日	使用時間						
	　／　(　)	～	　	円	円	円		
	　／　(　)	～	　	円	円	円		
	　／　(　)	～	　	円	円	円		
	　／　(　)	～	　	円	円	円		
	　／　(　)	～	　	円	円	円		
　	計	円	円	円		
　	
注　※印の欄は、記入しないでください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。