大型映像設備使用承認書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　印　

　下記のとおり使用することを承認します。

記	
　	使用目的	　	　	
	使用期間	　　　年　月　日(　　)～　　　年　月　日(　　)　　　日間		
	使用時間	秒　×　　　　回／日		
	映像の内容
(タイトル等)	　		
	素材返却	必要・不要		
	素材形式	　		
	使用場所	　		
	使用料	円　		
※　承認番号　　　　　　　　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。