広場使用承認書

年　　月　　日　　

　　　　　　　　　　　　　　　　　様

札幌市長　　　　印　

　下記のとおり使用することを承認します。

記	
　	使用目的	　	　	
	使用人数	　		
	使用日時	使用場所
(面積)	使用料	備付物件名	使用料		
	使用日	使用時間						
	　／　(　)	～	　	円	　	円		
	　／　(　)	～	　	円	　	円		
	　／　(　)	～	　	円	　	円		
	　／　(　)	～	　	円	　	円		
	　／　(　)	～	　	円	　	円		
　	計	円	計	円		
	合計	円		
※　承認番号　　　　　　　　　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。