広場特別設備等承認申請書

年　　月　　日　　
　　(あて先)札幌市長

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(団体にあっては、団体名及び代表者氏名)　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり特別の設備・特殊な物件を搬入設置したいので、承認の申請をします。

記	
　	使用場所	　	　	
	使用期間	　　　年　　月　　日(　　)　～　　年　　月　　日(　　)　　　日間		
	搬入日時	　　　年　　月　　日(　　)　　　　時　～　　　時		
	搬出日時	　　　年　　月　　日(　　)　　　　時　～　　　時		
	設備・物件名	規格	数量		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
	　	　	　		
　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。