広場使用承認申請書

年　　月　　日　　
　　(あて先)札幌市長

〒　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
住所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
(団体にあっては、団体名及び代表者氏名)　　　　　　　　
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

　下記のとおり使用したいので、承認の申請をします。

記	
　	使用目的	　	　	
	使用人数	　		
	使用日時	使用場所
(面積)	使用料	備付物件名	使用料		
	使用日	使用時間						
	　／　(　)	～	　	円	　	円		
	　／　(　)	～	　	円	　	円		
	　／　(　)	～	　	円	　	円		
	　／　(　)	～	　	円	　	円		
	　／　(　)	～	　	円	　	円		
　	計	円	計	円		
	合計	円		
※　受付番号　　　　　　　　　	
注　※印の欄は、記入しないでください。
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。