代理人選任・解任届
　　年　　月　　日　　
　(宛先)札幌市人事委員会

氏名　　　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けで申立てを行った事案について、下記のとおり代理人を選任・解任しましたので、札幌市職員の退職手当の支給制限等の処分に係る意見陳述の機会の付与に関する規則第8条第2項の規定により、届け出ます。

記

ふりがな
氏名	住所及び電話番号
(連絡先)	意見陳述の申立ての取下げの権限	
　	(　　　　　　　　　　　　　)	有　・　無	
　	(　　　　　　　　　　　　　)	有　・　無	
　	(　　　　　　　　　　　　　)	有　・　無	

注　委任状の写しを添付すること。

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。