意見陳述申立取下書
　　年　　月　　日　　
　(宛先)札幌市人事委員会

氏名　　　　　　　　　　　　

　札幌市職員の退職手当の支給制限等の処分に係る意見陳述の機会の付与に関する規則第7条の規定により、意見陳述の申立てを取り下げます。

注　取下げについて特別の委任をされている代理人が取下げをするときは、当事者の氏名を記載し、その下に当該代理人の氏名を記載すること。

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。