意見陳述申立書
　　年　　月　　日　　
　(宛先)札幌市人事委員会
住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　

　退職手当の支給制限等の処分に関して、口頭で意見を述べたいので、札幌市職員の退職手当の支給制限等の処分に係る意見陳述の機会の付与に関する規則第４条の規定により、申し立てます。

記

1　職員であった者
　(1)　氏名
　(2)　生年月日
　(3)　退職年月日
　(4)　申立人との関係
2　受けることとなる処分の概要
　(1)　処分の種類
　(2)　処分の内容

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。