自己啓発等休業状況(成果)報告書
年　　月　　日　　
　　　(あて先)札幌市長
(報告者)　　　　　　　　　　　　　　　 
所属　　　　　　　　　　　　　　　　　
職　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　印　　　　
　自己啓発等休業の状況等について、次のとおり報告します。
休業期間	　　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで	
報告事由	□　規程第12条第1項に基づく報告
□　規程第12条第2項に基づく報告
□　規程第12条第3項に基づく報告	
報告内容	　	
注1　「報告事由」欄には、該当する□にレを記入する。
　2　規程第12条第1項に基づく報告の場合は、条例第9条第1項各号に掲げる場合に該当するに至った具体的な経緯、理由等について記入する。
　3　規程第12条第2項に基づく報告は、大学等課程の履修の場合にあっては1学期に1回、国際貢献活動の場合にあっては6月ごとに1回に行うこととし、大学等課程の履修又は国際貢献活動の状況及び生活の状況(中間目標及びその達成度、出席状況等)について具体的に記入する。
　4　規程第12条第3項に基づく報告の場合は、自己啓発等の成果、今後の職務への反映等について記入する。また、併せて、大学等又は活動組織の発行する証明書等を添付する。

備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。