(表面)
自己啓発等休業承認(期間延長承認)請求書
年　　月　　日　　
　(あて先)札幌市長
(請求者)　　　　　　　　　　　　　　　 
所属　　　　　　　　　　　　　　　　　
職　　　　　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　
　下記のとおり自己啓発等休業の(　承認　・　期間の延長の承認　)を受けたいので、関係書類を添えて請求します。
　なお、職務復帰後は、休業中の活動の成果を公務に生かすため、引き続き札幌市職員として従事する所存です。
自己啓発等休業の内容	大学等課程の履修	大学等の名称
〔所在地〕	〔　　　　　　　　　　　　　　　　　　　〕	
		課程(修業年限)	　	
		履修の期間	　	
	国際貢献活動	活動組織	　	
		活動国・地域	　	
		活動期間	国内訓練	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
			活動国滞在	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで	
請求期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　	
延長期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　	
　	既に自己啓発等休業の承認を受けている期間	年　　月　　日から　　年　　月　　日まで　　	
備考	　	
注1　この請求書には、次の内容が確認できる書類を添付すること。
　　(1)　大学等における修学又は国際貢献活動の内容及び期間
　　(2)　(1)の内容に関する照会先
　2　「履修の期間」欄には、大学等の課程に在学して履修しようとする期間を記入する。
　3　「活動組織」欄には、「青年海外協力隊」、「シニア海外ボランティア」等を記入する。
　4　「国内訓練」欄には、独立行政法人国際協力機構が行う派遣前訓練等の準備行為に参加する期間等を記入する。
　5　「備考」欄には、以前に自己啓発等休業をしている場合における当該自己啓発等休業の内容(大学等における履修又は国際貢献活動の別、休業期間等)、自己啓発等休業の期間を延長する場合における当該自己啓発等休業の期間の延長をする理由その他市長が承認の可否を判断するに当たって必要と思われる事項を記入する。

(裏面)
所属長は、下記の欄に記入してください。
所属長記入欄	
1　業務上の支障について	
2　職務を通じての職員の育成への支障について	
3　公務に関する能力の向上について	
(備考)	
年　　月　　日　　　　　所属長氏名　　　　　　　　　　　　　　　印　	
備考　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を用いることができる。