退職手当返納命令書
年　　月　　日

　　　　　　　　　　様

(退職手当管理機関)　　　　　　　　　　印

　札幌市職員退職手当条例第18条第1項の規定に基づき、既に支払われた一般の退職手当等の額のうち下記の金額の返納を命ずる。

記

金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円
(既に支払われた一般の退職手当等の額)
円	
(札幌市職員退職手当条例第18条第1項の規定により控除される失業者退職手当額)
円	
(退職をした者の氏名)	
(返納命令の理由)	
(札幌市職員退職手当条例第15条第1項で定める事情のほか、この処分を受ける者の生計の状況に関し勘案した内容)	
備考
　1　この処分に係る審査請求及び取消訴訟の提起に関する事項の教示文について記載すること。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。