(表面)

退職手当支払差止処分書
年　　月　　日
　　　　　　　　　　様

(退職手当管理機関)　　　　　　　　　　印

　札幌市職員退職手当条例第16条第1項の規定に基づき、一般の退職手当等の額の支払を差し止める。
　なお、この処分について不服があるときは、この処分書を受けた日の翌日から起算して
3か月以内に、札幌市長に対し審査請求をすることができる。
　また、この処分書を受けた日の翌日から起算して6か月以内(適法な審査請求をした場合には、その審査請求に対する裁決があったことを知った日の翌日から起算して6か月以内)に、札幌市(訴訟において札幌市を代表する者は、　　　　となる。)を被告として、処分の取消しの訴えを提起することもできる。
　さらに、この処分書を受けた日の翌日から起算して3か月が経過した後においては、この処分の後の事情の変化を理由に　　　　に対し、この処分の取消しを申し立てることができる。

(退職をした者の氏名)	
(採用年月日)　　　　年　　月　　日	(勤続期間)
年　　月	
(退職年月日)　　　　年　　月　　日		

(裏面)
(退職時の所属)	
(退職時の職名)	(退職時の給料月額)　　　　　　　　円
(　　　職　　　級　　　号俸)	
(支払差止処分の理由)	
(支払差止処分の取消し)
　この処分は、次のいずれかに該当する場合には取り消され、差し止められている一般の退職手当等の額が支給される。

1　この処分を受けた者について、この処分の理由となった起訴に係る刑事事件につき無罪の判決が確定した場合
2　この処分を受けた者について、この処分の理由となった起訴に係る刑事事件につき、判決が確定した場合(拘禁刑以上の刑に処せられた場合及び無罪の判決が確定した場合を除く。)
3　処分者が、この処分後に判明した事実又は生じた事情に基づき、この一般の退職手当等の額の支払を差し止める必要がなくなったと認める場合
	
備考
　1　勤続期間とは、札幌市職員退職手当条例第9条第1項に規定する勤続期間をいう。
　2　この様式により難いときは、この様式に準じた別の様式を使用することができる。